Υποσιτισμός στην αιμοκάθαρση - Διατροφή κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης

Επιμέλεια Δρ Mara Cazzola

Επιδημιολογία

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι πρόβλημα δημόσιας υγείας. Σήμερα, στον κόσμο, είναι δυνατόν να καταγραφεί μια συχνότητα εμφάνισης περισσότερων από 2 εκατομμυρίων νέων ασθενών, αλλά ο ΠΟΥ δηλώνει ότι αυτή η τάση αυξάνεται συνεχώς. Στην πραγματικότητα, εκτιμάται ότι το 2020 , μόνο στην Κίνα, θα υπάρχουν περισσότεροι από 1 εκατομμύριο ασθενείς σε αιμοκάθαρση, ενώ έως και 30 εκατομμύρια θα υποφέρουν από νεφρική νόσο λόγω υπέρτασης.

Ο διαβήτης είναι επίσης μια από τις κύριες αιτίες νεφρικής νόσου: εκτιμάται ότι το 2030 θα υπάρχουν 366 εκατομμύρια διαβητικοί ασθενείς, επομένως, η διαβητική σπειραματοπάθεια αυξάνεται συνεχώς. Στην Ευρώπη, το κόστος της αιμοκάθαρσης απορροφά έως και το 1,7% των εθνικών δαπανών για την υγεία. Ως εκ τούτου, ο κύριος στόχος των δυτικών χωρών είναι ο περιορισμός του κόστους. Το πρόβλημα για τις αναδυόμενες χώρες είναι πιο κρίσιμο, επειδή δεν είναι δυνατή η πρόσβαση σε αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση , λόγω του απαγορευτικού κόστους · η πρόληψη της νεφρικής βλάβης είναι επομένως ο μόνος δυνατός τρόπος για να προσφερθεί ελπίδα για το μέλλον στους κατοίκους αυτών των χωρών.

Μεταβολικές μεταβολές

Ένας ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια σταδίου V αναφέρεται ως «ουραιμικός». Η ουρεμία είναι ένας όρος που ετυμολογικά αποτελείται από δύο λέξεις: "ouron", από τα ελληνικά, που σημαίνει ούρα και "haima", αίμα. Ο όρος αναφέρεται στις μεταβολικές και υδροηλεκτρολυτικές αλλοιώσεις που σχετίζονται με τη σοβαρότητα αυτής της κλινικής κατάστασης. Ένας ουραιμικός ασθενής υφίσταται: αλλοιώσεις στην ισορροπία του νερού, έλλειψη απέκκρισης νατρίου, πιθανή εμφάνιση υπερκαλιαιμίας, μεταβολική οξέωση, υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη, αλλαγές στο μεταβολισμό ασβεστίου / φωσφόρου, μειωμένη χημειοτακτική και φαγοκυτταρική ικανότητα των ανοσοκυττάρων, προοδευτική αναιμία και γνωστικές διαταραχές (όπως απώλεια μνήμης, κακή συγκέντρωση και απροσεξία) που αφορούν τόσο το ΚΝΣ όσο και το PNS, μεταβολές στη λιπιδαιμική εικόνα σχετικά με τις συγκεντρώσεις χοληστερόλης, HDL, LDL, τριγλυκεριδίων και ομοκυστεΐνης, που συχνά επιδεινώνονται από μικρο και μακρολευκωματουρία και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου που συχνά οδηγεί σε μείωση της μυϊκής μάζας.

Διατροφή σε Ουραιμικό Ασθενή

Ένας ουραιμικός ασθενής προορίζεται για θεραπεία υποκατάστασης. Η ιατρική θεραπεία που προτείνει ο δικός σας νεφρολόγος, ιδιαίτερα εξατομικευμένη και ad hoc, είναι απαραίτητη για αυτούς τους ασθενείς, προκειμένου να διατηρηθεί η κατάσταση της υγείας τους όσο το δυνατόν καλύτερα και να βελτιστοποιηθεί η ποιότητα ζωής τους. Τη στιγμή που εισάγεται η θεραπεία υποκατάστασης (ο χρόνος έναρξης της αιμοκάθαρσης αποφασίζεται από το γιατρό και το προσωπικό) η συντηρητική σταματά, επομένως η διατροφή και οι διατροφικές συνήθειες αυτών των ασθενών υφίστανται σημαντικές και σημαντικές αλλαγές.
Οι συστάσεις θερμίδων-πρωτεϊνών που προτείνουν τα βιβλία σίτισης και οι ευρωπαϊκές οδηγίες διαφέρουν ανάλογα με τη μέθοδο αιμοκάθαρσης που ακολουθείται (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση).

• Για αιμοκάθαρση προτείνουν:
  • Ιδανικό βάρος 30-40kcal / kg ανά ημέρα
  • Πρωτεΐνη 1,2 g / kg ανά ιδανικό βάρος / ημέρα
  • Φώσφορος <15mg / g πρωτεΐνης
  • Κάλιο <2-3g / ημέρα
  • Νάτριο <2g / ημέρα
  • Ασβέστιο: μέγιστο επίπεδο 2 g / ημέρα
  • Ποσότητα υγρών: υπολειπόμενη διούρηση + 500ml / ημέρα
• Για την περιτοναϊκή κάθαρση, από την άλλη πλευρά:
  • 30-35 kcal / pro kg ιδανικού βάρους / ημέρα
  • Πρωτεΐνες 1,2-1,5 / pro kg ιδανικού βάρους / ημέρα
  • Φώσφορος <15mg / g πρωτεΐνης
  • Κάλιο <3 g / ημέρα
  • Νάτριο σύμφωνα με την ανοχή
  • Ποσότητα υγρών: υπολειπόμενη διούρηση + 500ml / ημέρα + υπερδιήθηση

Η πρόσληψη πρωτεΐνης είναι υψηλότερη από ό, τι σε έναν ασθενή που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, διότι, κατά τη διάρκεια της περιτοναϊκής κάθαρσης, οι απώλειες αυτού του θρεπτικού συστατικού είναι πιο εμφανείς: στην περίπτωση της περιτονίτιδας, μπορεί επίσης να υπάρξει απώλεια 20g. Ωσμωτικότητα γλυκόζης για καθαρισμό του αίματος και, με αυτόν τον τρόπο, εμφανίζεται πλεόνασμα απορρόφησης ζάχαρης. Αυτή η επιπλέον θερμίδα πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά τη σύνταξη του προγράμματος διατροφής.

Οι Οδηγίες Διατροφής EBPG συνιστούν τις ακόλουθες προσλήψεις βιταμινών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία υποκατάστασης:

• Θειαμίνη: 0,6-1,2 mg / ημέρα
• Ριβοφλαβίνη: 1,1-1,3 mg / ημέρα
• Πυριδοξίνη: 10 mg / ημέρα
• Ασκορβικό οξύ: 75-90mg / ημέρα. Η ανεπάρκεια βιταμίνης C είναι συχνή ιδιαίτερα σε ασθενείς με αιμοκάθαρση
• Φολικό οξύ: 1 mg / ημέρα
• Βιταμίνη Β12: 2,4μg / ημέρα
• Νιασίνη: 14-16 mg / ημέρα
• Βιοτίνη: 30μg / ημέρα
• Παντοθενικό: 5 mg / ημέρα
• Βιταμίνη Α: 700-900 μg / ημέρα (τα συμπληρώματα δεν συνιστώνται)
• Βιταμίνη Ε: 400-800UI (χρήσιμη συμβολή για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων και μυϊκών κράμπων)
• Βιταμίνη Κ: 90-120 μg / ημέρα (η συμπλήρωση δεν είναι απαραίτητη παρά μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιβιοτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα θεραπείας και έχουν προβλήματα πήξης του αίματος)

Για τα ορυκτά, οι Οδηγίες αναφέρουν:

• Σίδηρος: 8 mg / ημέρα για τους άνδρες, 15 mg / ημέρα για τις γυναίκες. Πρέπει να συμβουλεύονται πρόσθετες προσλήψεις για ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ESA (Erythropoiesis Stimulating Agent) ώστε να διατηρούν επαρκές επίπεδο ορού τρανσφερίνης, φερριτίνης και αιμοσφαιρίνης. Τα από του στόματος συμπληρώματα σιδήρου πρέπει να λαμβάνονται μεταξύ των γευμάτων (ή τουλάχιστον 2 ώρες πριν ή 1 ώρα αργότερα) για μεγιστοποίηση της απορρόφησης του ορυκτού και όχι ταυτόχρονα με τα συνδετικά του φωσφόρου
• Zευδάργυρος: 10-15mg / ημέρα για τους άνδρες, 8-12mg / ημέρα για τις γυναίκες. Ένα συμπλήρωμα 50 mg / ημέρα συνιστάται για 3-6 μήνες μόνο για εκείνους τους ασθενείς που έχουν εμφανή συμπτώματα ανεπάρκειας ψευδαργύρου (δερματική ευθραυστότητα, ανικανότητα, περιφερική νευροπάθεια, αλλοιωμένη αντίληψη της γεύσης και των οσμών των τροφίμων)
• Σελήνιο: 55μg / ημέρα. Η λήψη συμπληρώματος σεληνίου συνιστάται σε ασθενείς με συμπτώματα ανεπάρκειας: καρδιακές παθήσεις, μυοπάθεια, δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, αιμόλυση, δερματίτιδα.

Για όσους πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να απαγορεύουν την πρόσληψη 3-4 φλιτζανιών καφέ την ημέρα. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να διερευνηθούν τα οφέλη αυτής της ουσίας, ειδικά σε ηλικιωμένους, παιδιά και άτομα που έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό για λιθίαση ασβεστίου.
Οι μελέτες σχετικά με τη σχέση κατανάλωσης κόκκινου κρασιού και νεφρικής νόσου είναι πολύ περιορισμένες: σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια στη θεραπεία υποκατάστασης, η μέτρια κατανάλωση κόκκινου κρασιού και μια διατροφή πλούσια σε πολυφαινόλες και αντιοξειδωτικά επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Οι ασθενείς με νεφρική νόσο έχουν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και το κρασί, εάν υπάρχει η συνήθεια της μέτριας και ελεγχόμενης κατανάλωσης, είναι ένα έγκυρο βοηθητικό φαγητό για να συμπεριληφθεί σε ένα γεύμα.
Για ασθενείς σε αιμοκάθαρση, οι οποίοι επομένως πρέπει διατηρήστε την πρόσληψη καλίου υπό έλεγχο, πάνω από όλα να αποφεύγονται: αποξηραμένα και λιπαρά φρούτα, μπισκότα ή άλλα είδη γλυκών που περιέχουν σοκολάτα, ορισμένα είδη ψαριών, μπαχαρικά και έτοιμες σάλτσες στην αγορά.

Ορισμένα διαιτητικά άλατα, που συνιστώνται για όσους πάσχουν από υπέρταση, τείνουν να αντικαθιστούν το φυσιολογικό χλωριούχο νάτριο με κάλιο: τα άτομα που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια πρέπει, ως εκ τούτου, να διαβάσουν προσεκτικά τη διατροφική ετικέτα και τον κατάλογο των συστατικών. Μερικά πρέπει να αποφεύγονται. και καλοκαιρινά φρούτα: μπανάνες, ακτινίδια, αβοκάντο, ροδάκινα, βερίκοκα.Στα λαχανικά, πρέπει να ελέγχεται η κατανάλωση: σπανάκι, αγκινάρες, πατάτες, ρόκα και αρωματικά βότανα. ελέγξτε την τελική πρόσληψη καλίου: είναι σκόπιμο να κόψετε τα λαχανικά σε μικρά κομμάτια και να τα βράσετε σε άφθονο νερό, για να διαλυθεί το ορυκτό. Προτείνεται να μην χρησιμοποιείτε το υγρό μαγειρέματος, καθώς και να μην κάνετε ατμό, φούρνο μικροκυμάτων ή χύτρα ταχύτητας.

Ένα άλλο κόλπο συνίσταται στην εκτέλεση σωματικής άσκησης: δεν σημαίνει να ακολουθούμε εξαντλητικά προπονητικά προγράμματα, αλλά αρκεί να κάνουμε ποδήλατο, να περπατήσουμε ή, εάν το επιτρέπουν οι φυσικές συνθήκες, να παρακολουθήσουμε μαθήματα κολύμβησης. Οι αθλητές λαμβάνουν συμπληρώματα καλίου για να αναπληρώσουν τις απώλειες που οφείλονται έως την εφίδρωση: ακολουθώντας έναν ενεργό τρόπο ζωής είναι στην πραγματικότητα ένα εξαιρετικό βοήθημα στην αποβολή του καλίου. Σε βραστά κολοκυθάκια, βραστά γογγύλια, βραστά καρότα, τσάχα, κιχώριο, μελιτζάνες, αγγούρια και κρεμμύδια υπάρχει χαμηλή περιεκτικότητα σε κάλιο. Όσο για τα φρούτα, μπορείτε να καταναλώσετε με ασφάλεια: φράουλες, μήλα, αχλάδια, μανταρίνια και το σιρόπι. Πορτοκάλια, κεράσια, μανταρίνια και σταφύλια έχουν μέτρια περιεκτικότητα σε κάλιο.

Μια δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνη, όπως αυτή που υποδεικνύεται στη θεραπεία υποκατάστασης, είναι συνεπώς πλούσια σε φώσφορο. Αυτό το μέταλλο, που περιέχεται κυρίως σε γάλα και παράγωγα, κρόκο αυγού, κρέας και ψάρι, έχει συνιστώμενη πρόσληψη μικρότερη από 15 mg / pro g πρωτεϊνών και μια δίαιτα με χαμηλή πρόσληψη αυτών των τροφών μπορεί να ενέχει τον κίνδυνο ανάπτυξης θερμιδικής αξίας. Τροφές όπως ψάρι, κρέας, γάλα και παράγωγα δεν μπορούν και δεν πρέπει να αφαιρεθούν εντελώς από τη διατροφή: η ικανότητα του διαιτολόγου έγκειται στον προγραμματισμό μιας διατροφής με επαρκή ποσότητα πρωτεΐνης αλλά χωρίς περίσσεια φωσφόρου.

Εκεί διανομή ενέργειας των γευμάτων πρέπει να έχει αναχωρήσει σε πέντε καθημερινές εκδηλώσεις: ένα πρωινό, δύο σνακ, ένα από τα οποία είναι το πρωί και ένα το απόγευμα, ένα μεσημεριανό γεύμα και ένα δείπνο. Στο πρωινό υπάρχει ένα στερεό και ένα υγρό φαγητό. στα μέσα του πρωινού ή στα μεσημέρια είναι απαραίτητο να φάτε κάτι για να αποφύγετε να φτάσετε στο επόμενο κύριο γεύμα πολύ πεινασμένοι. Μπορείτε να προσφέρετε γιαούρτι με δημητριακά ή έγχυμα και στερεά τρόφιμα (παξιμάδια ή ξηρά μπισκότα), αλλά μπορείτε επίσης να επιλέξετε ένα μικρό σάντουιτς με μια φέτα τυρί ή αλλαντικά (οι ποσότητες πρέπει να είναι ανάλογες με την "καθημερινή ενέργεια"). Συνήθως το μεσημεριανό γεύμα αποτελείται από ένα ξηρό πρώτο πιάτο, συνοδευόμενο από ένα πιάτο, ένα συνοδευτικό και μια μερίδα ψωμιού, όλα ακολουθούμενα από φρέσκα φρούτα εποχής, λαχανικά και, μία φορά την εβδομάδα, αυτά μπορούν να αντικατασταθούν με κρέας ή ψάρι.Αν θέλετε, μπορείτε να προσθέσετε λίγη παρμεζάνα σε μικρές ποσότητες (γενικά για γεύση). Ameδια σύνθεση για δείπνο (πρώτο πιάτο, πιάτο, συνοδευτικό, ψωμί και φρούτα): το πρώτο πιάτο είναι σε ζωμό λαχανικών (κατά μέσο όρο, η μερίδα ζωμού μειώνεται στο μισό σε σύγκριση με το ξηρό) και το μόνο καρύκευμα που επιτρέπεται είναι έξτρα παρθένο ελαιόλαδο της ελιάς, για τις σημαντικές θρεπτικές του ιδιότητες (αποφύγετε τη μαργαρίνη και το βούτυρο). Συνιστάται να καταναλώνετε τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα, για μεσημεριανό γεύμα, ένα πρώτο πιάτο στο οποίο η σάλτσα αντιπροσωπεύεται από όσπρια ή σούπα λαχανικών. Οι μερίδες των τροφίμων πρέπει να είναι ανάλογες με τις καθημερινές ενεργειακές ανάγκες του ασθενούς, προκειμένου να διασφαλιστεί η επαρκής πρόσληψη τόσο μακρο -όσο και μικροθρεπτικών συστατικών. Για την προετοιμασία ενός κατάλληλου και ευχάριστου προγράμματος διατροφής, ο διαιτολόγος πρέπει να λάβει υπόψη τις διατροφικές προτιμήσεις των χρόνιων ουραιμικά: το κόκκινο κρέας, τα ψάρια και τα πουλερικά, τα αυγά, σε αιμοκάθαρση, είναι λιγότερο ευπρόσδεκτα από την περιτοναϊκή. Με αυτόν τον τρόπο η ευχαρίστηση και η ευχαρίστηση συνδυάζονται με το καθήκον και τη συμμόρφωση με τους κανόνες διατροφής προκειμένου να διατηρηθεί η κατάσταση της υγείας όσο το δυνατόν βέλτιστη.

Η τήρηση της δίαιτας είναι σημαντική

Η παρακολούθηση της δίαιτας είναι απαραίτητη για τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τη μέθοδο που έχει υιοθετηθεί: το πρόγραμμα διατροφής καθιστά τη θεραπεία αιμοκάθαρσης πιο αποτελεσματική και βελτιώνει τη διατροφική κατάσταση του ατόμου.
Δεδομένου ότι η ουραιμική κατάσταση δεν διορθώνεται τέλεια με τις μεθόδους αιμοκάθαρσης, ανάλογα με τη μέθοδο που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης, ο υποσιτισμός στην αιμοκάθαρση είναι από 18% έως 75% και είναι ένας από τους παράγοντες που ευθύνονται για την υψηλή θνησιμότητα. δύο τύπους:

• Η πρωτεϊνική σπατάλη ενέργειας (PEW) υπάρχει από 10% έως 70% με μέσο όρο 40% σε ασθενείς με χρόνια αιμοκάθαρση
• Υπερβολικός υποσιτισμός υπάρχει στο 50% των ασθενών

Οι κύριες αιτίες υποσιτισμού σχετίζονται με τη σοβαρή ουραιμική κατάσταση του ασθενούς, με τη μέθοδο αιμοκάθαρσης που έχει υιοθετηθεί (μπορεί να υπάρχουν ενδοδιαλυτικές απώλειες αμινοξέων, μολυσματικές επιπλοκές, όπως περιτονίτιδα, απώλειες αίματος, όπως ρήξη φίλτρου ή παρατεταμένη αιμορραγία της πρόσβασης στην αιμοκάθαρση), ιατρική θεραπεία (λήψη φαρμάκων που προκαλούν ναυτία, έμετο ή που μεταβάλλουν την αντίληψη της γεύσης και της γεύσης του φαγητού) και την ψυχο-οικονομική σφαίρα (οι ουραιμικοί ασθενείς, ειδικά εάν βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, είναι ως επί το πλείστον ηλικιωμένοι και μπορούν να υποβληθούν σε κατάθλιψη, πένθος, μοναξιά, έλλειψη αυτάρκειας και αυτονομία στην προετοιμασία και την προμήθεια του γεύματος). Αυτά τα υψηλά ποσοστά υποσιτισμού καταδεικνύουν πόσο διαδεδομένη είναι η υποτίμηση της διατροφικής αιμοκάθαρσης: η παραγωγή ενός διαιτητικού προγράμματος και η διατροφική εκπαίδευση παρεμποδίζεται από έλλειψη ενδιαφέροντος για τη διατροφή, τους οικονομικούς περιορισμούς και α l υψηλό ποσοστό θνησιμότητας ουραιμικών ασθενών. Στην πραγματικότητα, αυτοί οι ασθενείς έχουν σοβαρά κλινικά προβλήματα στα οποία δίνουν προτεραιότητα οι ειδικοί του χώρου, επιτρέποντάς τους να υπερβαίνουν ευρέως τη διατροφή για να λάβουν μια στιγμή ικανοποίησης από αυτήν.

Βιβλιογραφία

• Mario Negri Institute Milan Report [http://www.marionegri.it/mn/it/ Updating/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
• Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Manual of Clinical Nutrition and Applied Dietary Sciences, Universo Publishing Company, ανατύπωση 2010
• Foque D, Wennegor M, Ter Wee P, Wanner C et al., EBPG Guideline on Nutrition Nephrol Dial Transplant 22, Suppl 2; ii45-ii87
• DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà et al., Caffeine and νεφρός: ποια στοιχεία αυτή τη στιγμή; J RenNutr 2007; 17 ,, 225-234.
• Presti RL., Carollo C., Caimi G. Κατανάλωση κρασιού και νεφρικές παθήσεις: νέες προοπτικές. Διατροφή 2007 Ιούλιος-Αυγ. 23 (7-8): 598-602
• Renaud SC, Guéguen R, Conard P et al. Οι μέτριοι οινοποιοί έχουν χαμηλότερη θνησιμότητα που σχετίζεται με την υπέρταση: μια προοπτική μελέτη κοόρτης σε Γάλλους άνδρες. Am J ClinNutr 2004; 80: 621–625
• Brunori G, Pola A. Η διατροφική κατάσταση στον ασθενή σε αιμοκάθαρση. Εθνική Ακαδημία Ιατρικής: Υπηρεσία φόρουμ της Γένοβας 2005
• Canciaruso, Brunori G, Kopple JD κ.ά., Σύγκριση διατομής του υποσιτισμού σε αδιάκοπα περιπατητική περιτοναϊκή κάθαρση και ασθενείς με αιμοκάθαρση. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
• Park YK., Kim JH., Kim KJ et al. Μια μελέτη διατομής που συγκρίνει τη διατροφική κατάσταση των ασθενών περιτοναϊκής κάθαρσης και αιμοκάθαρσης στην Κορέα, J. RenNutr 1999; 9: 149-156
• Panzetta G, Abaterusso C. Παχυσαρκία στην αιμοκάθαρση και αντίστροφη επιδημιολογία: αληθινή ή ψευδής;
• G ItalNefrol 2010 Νοέμβριος-Δεκ. 27: 629-638
• Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N et al. Προτεινόμενη ονοματολογία και διαγνωστικά κριτήρια για σπατάλη ενέργειας πρωτεΐνης σε οξεία και χρόνια νεφρική νόσο. Νεφρική Διεθνής 73, 391–398