Γενικότητα
Η καρδιοανάταξη είναι η θεραπευτική διαδικασία που εφαρμόζεται για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε ένα άτομο που πάσχει από αρρυθμία.
Υπάρχει μια ηλεκτρική καρδιοανάταξη και μια φαρμακολογική καρδιοανάταξη. Το πρώτο χρησιμοποιεί ένα όργανο, τον απινιδωτή, ο οποίος εκπέμπει ηλεκτρικές εκκενώσεις. το δεύτερο, από την άλλη πλευρά, συνίσταται στη χορήγηση ορισμένων φαρμάκων, αντιαρρυθμικών.
Τα αποτελέσματα της καρδιοανάταξης είναι συνήθως περισσότερο από ικανοποιητικά. Ωστόσο, για να αποκτήσετε μόνιμα αποτελέσματα, είναι καλό να ακολουθείτε τη θεραπεία συντήρησης, που έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός και να υιοθετήσετε έναν υγιεινό τρόπο ζωής.
Τι είναι η καρδιοανάταξη;
Η καρδιοανάταξη είναι μια θεραπευτική διαδικασία που χρησιμεύει για την αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού της καρδιάς (φλεβοκομβικός ρυθμός) σε όλους εκείνους τους ανθρώπους που πάσχουν από «καρδιακή αρρυθμία».
Υπάρχουν δύο τύποι καρδιοανάταξης, η ηλεκτρική και η φαρμακολογική.
Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη χρησιμοποιεί ηλεκτρικές εκκενώσεις (ή κραδασμούς), που δημιουργούνται από ένα όργανο (ο απινιδωτής) και μεταδίδονται στον ασθενή μέσω ηλεκτροδίων που εφαρμόζονται στο στήθος.
Η φαρμακολογική καρδιοανάταξη, από την άλλη πλευρά, περιλαμβάνει τη χορήγηση συγκεκριμένων αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Η καρδιοανάταξη είναι συνήθως μια προγραμματισμένη θεραπεία, η οποία λαμβάνει χώρα σε νοσοκομείο, αλλά χωρίς νοσηλεία. Στην πραγματικότητα, στο τέλος της θεραπείας, εάν όλα πήγαν καλά, ο ασθενής μπορεί ήδη να επιστρέψει στο σπίτι.
ΔΙΑΦΟΡΑ ΜΕΤΑΞΥ ΚΑΡΔΙΟΒΕΡΣΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ
Η απινίδωση και η ηλεκτρική καρδιοανάταξη, αν και βασίζονται στην ίδια αρχή λειτουργίας, έχουν ουσιαστικές διαφορές, επομένως δεν είναι απολύτως σωστό να τις θεωρούμε το ίδιο πράγμα.
Ο απινίδωση είναι μια ιατρική διαδικασία που εφαρμόζεται ειδικά σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, όπου η ζωή του ασθενούς βρίσκεται σε σοβαρό κίνδυνο. Τέτοιες καταστάσεις είναι, π.χ.
Η απινίδωση, επομένως, δεν είναι προγραμματισμένη παρέμβαση, όπως και η καρδιοανάταξη.
Ακόμη και από την άποψη των ηλεκτρικών εκφορτίσεων υπάρχει μια διαφορά: τα σοκ, στην πραγματικότητα, είναι πολύ ισχυρότερα από αυτά της ηλεκτρικής καρδιοανάταξης, καθώς η ενέργεια που μεταδίδεται χρησιμεύει για την επανεκκίνηση της καρδιάς και όχι για τον καθορισμό του ρυθμού της.
Όταν το κάνετε
Η καρδιοανάταξη μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες εκείνες τις καταστάσεις στις οποίες η καρδιά χτυπά γρηγορότερα (ταχυκαρδία) ή ακανόνιστα (μαρμαρυγή και πτερυγισμός), σε σύγκριση με τον κανονικό φλεβοκομβικό ρυθμό.
Οι μορφές αρρυθμίας για τις οποίες η καρδιοανάταξη είναι ιδανική είναι η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (παροξυσμική και μη παροξυσμική), η κολπική μαρμαρυγή, ο κολπικός πτερυγισμός και η κοιλιακή ταχυκαρδία με παλμό. αυτά, σε αντίθεση με την κοιλιακή μαρμαρυγή και την χωρίς παλμό κοιλιακή ταχυκαρδία (η καταλληλότερη θεραπεία για την οποία είναι η απινίδωση), είναι λιγότερο σοβαρές και ευκολότερα επιλύσιμες περιστάσεις.
Εικόνα: η κολπική μαρμαρυγή είναι μια αρρυθμία που απαιτεί καρδιοανάταξη.
Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι η διαδικασία είναι συχνά προγραμματισμένη εκ των προτέρων και, πριν την εφαρμόσει, ο καρδιολόγος έχει το χρόνο να πραγματοποιήσει μια σειρά κλινικών εξετάσεων στον ασθενή.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΚΑΡΔΙΟΒΕΡΣΙΑΣ
Η επιλογή του τύπου της καρδιοανάταξης (φαρμακολογική ή ηλεκτρική) εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και τις εκτιμήσεις του καρδιολόγου.
Εάν, αφού ολοκληρωθούν αυτές οι σκέψεις, η πρακτική του ενός ή του άλλου είναι αδιάφορη, ο ασθενής μπορεί να επιλέξει αυτό που θεωρεί λιγότερο ενοχλητικό: συνήθως, σε αυτές τις περιπτώσεις, προτιμάται η φαρμακολογική καρδιοανάταξη, επειδή φοβούνται ηλεκτρικές εκκενώσεις Το
Κίνδυνοι της παρέμβασης
Εάν ο καρδιολόγος λάβει όλες τις απαραίτητες προφυλάξεις, ο κίνδυνος επιπλοκών που προκαλούν καρδιοανάταξη είναι πολύ σπάνιος.
Τα πιθανά προβλήματα αποτελούνται από:
- Αποκόλληση θρόμβου αίματος. Είναι πολύ συχνό ότι όσοι πάσχουν από αρρυθμία (ειδικά κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό) παρουσιάζουν επίσης έναν ή περισσότερους θρόμβους αίματος μέσα στην καρδιά. Αυτός ή αυτοί οι θρόμβοι, μετά από καρδιοανάταξη, θα μπορούσαν να αποκολληθούν από τη θέση τους και, παρασυρόμενοι από την κυκλοφορία του αίματος. , φτάνουν σε διάφορα μέρη του σώματος, με μερικές φορές δραματικά αποτελέσματα (εμβολή). Ένα κλασικό παράδειγμα αυτού του ενδεχομένου αντιπροσωπεύεται από εγκεφαλικό επεισόδιο, που προκαλείται από θρόμβο αίματος που έχει φτάσει στον εγκέφαλο. Για να αποφευχθεί αυτό, ο ασθενής υποχρεώνεται να παίρνει διάφορα αντιπηκτικά φάρμακα για μερικές εβδομάδες, προκειμένου να «αραιώσει το αίμα» και να «διαλύσει» τους θρόμβους που υπάρχουν.
- Μη φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός. Μπορεί να συμβεί, μετά από καρδιοανάταξη, ο καρδιακός ρυθμός, αντί να επιστρέψει στο φυσιολογικό, να αναπτύξει άλλη ανωμαλία. Εάν συμβεί όλο αυτό, η θεραπεία πρέπει να επαναληφθεί, προσαρμόζοντάς την στα χαρακτηριστικά των νέων διαταραχών που έχουν προκύψει.
- Χαμηλή πίεση αίματος. Είναι πιθανό ότι μετά από καρδιοανάταξη ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει επεισόδια χαμηλής αρτηριακής πίεσης, τα οποία ωστόσο βελτιώνονται μέσα σε λίγες ημέρες και χωρίς καμία θεραπεία.
- Εγκαύματα δέρματος. Αυτό είναι ένα μειονέκτημα της ηλεκτρικής καρδιοανάταξης. τα εγκαύματα οφείλονται στα ηλεκτρόδια, τα οποία, όταν εφαρμόζονται στο στήθος, μεταδίδουν την ηλεκτρική εκκένωση.
Παρασκευή
Πριν από τη χειρουργική επέμβαση καρδιοανάταξης, υπάρχουν ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις που πρέπει να υποβληθούν και ορισμένες προφυλάξεις που πρέπει να ληφθούν.
Τα διαγνωστικά τεστΤο Το πιο σημαντικό είναι, αναμφίβολα, το λεγόμενο διαισοφαγικό ηχοκαρδιογράφημα, το οποίο πραγματοποιείται για να «βρεθεί» τυχόν θρόμβοι αίματος μέσα στην καρδιά. Η διαδικασία εξέτασης περιλαμβάνει τη χρήση ενός ανιχνευτή υπερήχων, ο οποίος, όταν εφαρμόζεται σε ένα «τέλος ενός εύκαμπτος σωλήνας (καθετήρας), εισάγεται στο στόμα και κατεβαίνει στον οισοφάγο. Μόλις τοποθετηθεί στο κατάλληλο μέρος, ο καθετήρας προβάλλει, σε μια οθόνη, σαφείς εικόνες της καρδιάς και της εσωτερικής της ανατομίας.
Εκτός από το διαισοφαγικό ηχοκαρδιογράφημα, πραγματοποιούνται όλες εκείνες οι συνήθεις προ-χειρουργικές διαγνωστικές εξετάσεις (ανάλυση αρτηριακής πίεσης, εξετάσεις αίματος κ.λπ.).
Προφυλάξεις πριν από την παρέμβασηΤο Πριν από τη διαδικασία, είναι απαραίτητο να απέχετε από το φαγητό και το ποτό για τουλάχιστον 6/12 ώρες, καθώς απαιτείται γενική αναισθησία. Εάν ο ασθενής παίρνει φάρμακα, συνιστάται να το αναφέρετε στο γιατρό και να ζητήσετε συμβουλές για το τι κάνω.
Συχνές Ερωτήσεις για τη Διαισοφαγική Ηχοκαρδιογραφία
Πόσο διαρκεί?
Η διάρκεια είναι περίπου 20-25 λεπτά.
Πονάει?
Ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί πόνο καθώς ο καθετήρας διέρχεται από το στόμα και τον οισοφάγο. Αυτή είναι μια ανεκτή αίσθηση που μπορεί να προληφθεί με ελαφριά καταστολή.
Πρέπει να νηστεύω πριν από τις εξετάσεις;
Ναι, πρέπει να είστε νηστικοί για τουλάχιστον 6/12 ώρες.
Χρειάζεστε νοσηλεία;
Όχι, ωστόσο είναι σκόπιμο να συνοδεύεται από κάποιο μέλος της οικογένειας (ή φίλο) γιατί το αναισθητικό, που χρησιμοποιείται για καταστολή, μπορεί να αλλάξει τις οδηγικές ικανότητες του ασθενούς.
ΤΙ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ ΑΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΘΡΩΜΟΙ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ;
Εάν, από το διαισοφαγικό ηχοκαρδιογράφημα, προκύψει η παρουσία ενός ή περισσότερων θρόμβων, ο καρδιολόγος συνταγογραφεί στον ασθενή αντιπηκτικά φάρμακα, για την αραίωση του αίματος. Η θεραπεία, για να τεθεί σε ισχύ, πρέπει να διαρκέσει τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες. Μόνο μία φορά το αντιπηκτικό θεωρείται τελειωμένο, η καρδιοανάταξη μπορεί να εξασκηθεί.
Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αντιπηκτικό είναι το Coumadin.
Διαδικασία - Ηλεκτρική καρδιοανάταξη
Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη απαιτεί γενική αναισθησία για να ηρεμήσει τον ασθενή.
Τα ηλεκτρικά σοκ εκπέμπονται από ένα όργανο, που ονομάζεται απινιδωτής, το οποίο συνδέεται με τον ασθενή μέσω ηλεκτροδίων, που εφαρμόζεται στο στήθος (ή ακόμα και στο πίσω μέρος).
Εικόνα: όργανα για ηλεκτρική καρδιοανάταξη. Τα ηλεκτρόδια είναι οι δύο πλάκες που φαίνονται στη φωτογραφία.
Ο απινιδωτής είναι μια «έξυπνη» συσκευή, επειδή είναι σε θέση να καταγράψει τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς και να ειδοποιήσει τον καρδιολόγο πότε «είναι ο καταλληλότερος χρόνος για την απελευθέρωση του σοκ.
Η ένταση των σοκ είναι στη διακριτική ευχέρεια του γιατρού και εξαρτάται από την πάθηση που ταλαιπωρεί τον ασθενή.
ΝΑΡΚΩΣΗ
Η γενική αναισθησία περιλαμβάνει τη χρήση αναισθητικών και αναλγητικών, τα οποία καθιστούν τον ασθενή αναίσθητο και αναίσθητο στον πόνο.
Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων, που πραγματοποιείται ενδοφλεβίως, πραγματοποιείται πριν και κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.
Στην πραγματικότητα, μόλις ολοκληρωθεί η καρδιοανάταξη, η φαρμακολογική θεραπεία διακόπτεται για να επιτρέψει στον ασθενή να ανακτήσει τις αισθήσεις του.
Ορισμένα αναισθητικά (για παράδειγμα, λιδοκαΐνη) έχουν διπλή λειτουργία, αναλγητικά και αντιαρρυθμικά. Επομένως, χορηγούνται με διπλό σκοπό: να αναισθητοποιήσουν τον ασθενή και να διευκολύνουν την επανέναρξη της φυσιολογικής καρδιακής δραστηριότητας.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ
Για να δείτε πώς ανταποκρίνεται η καρδιά ενός ασθενούς σε ηλεκτροπληξίες, χρησιμοποιείται ένα συνεχές ηλεκτροκαρδιογράφημα. Μόνο με αυτόν τον τρόπο, στην πραγματικότητα, ο καρδιολόγος είναι σε θέση να γνωρίζει πώς εξελίσσεται η κατάσταση μετά από κάθε σοκ και, ενδεχομένως, αν πρέπει να κάνει αλλαγές στην ένταση του ρεύματος που εκπέμπει ο απινιδωτής.
Εικόνα: ένα ηλεκτροκαρδιογραφικό ίχνος. Μπορεί να φανεί πώς η ηλεκτρική εκκένωση (σοκ) αποκαθιστά τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό, που είχε προηγουμένως μεταβληθεί από κολπική μαρμαρυγή.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ
Μόλις ο ασθενής κατασταλάξει, η ηλεκτρική καρδιοανάταξη πραγματοποιείται μέσα σε λίγα λεπτά. Η διάρκεια διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και εξαρτάται από το πόσο καιρό και πόσα σοκ χρειάζονται για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη είναι μια διαδικασία εξωτερικού ιατρείου, η οποία διαρκεί λιγότερο από μία ημέρα και δεν απαιτεί νοσηλεία.
Ωστόσο, πριν από την έξοδο του ασθενούς, είναι σκόπιμο να τον κρατήσετε υπό παρακολούθηση για τουλάχιστον μία ώρα · αυτό είναι ένα φυσιολογικό προληπτικό μέτρο, σε περίπτωση που προκύψουν επιπλοκές.
Τα βασικά σημεία της φάσης μετά την παρέμβαση είναι:
- Βοήθεια ενός μέλους της οικογένειας. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η γενική αναισθησία μπορεί να μειώσει την ικανότητα αίσθησης και, γενικά, την προσοχή. Για το λόγο αυτό, είναι καλό να οδηγηθείτε στο σπίτι από ένα μέλος της οικογένειας ή φίλο, καθώς δεν συνιστάται να οδηγείτε αμέσως ένα όχημα.
- Αντιπηκτικά φάρμακα. Ακόμα κι αν η καρδιά, πριν από τη χειρουργική επέμβαση, δεν είχε θρόμβους αίματος μέσα της, τα αντιπηκτικά εξακολουθούν να συνταγογραφούνται για προληπτικούς σκοπούς.
- Θεραπεία συντήρησης.Επίσης για προληπτικούς σκοπούς και για να εδραιώσει τα αποτελέσματα της ηλεκτρικής καρδιοανάταξης, ο ασθενής συνταγογραφείται μια θεραπεία που βασίζεται σε αντιαρρυθμικά φάρμακα. Εάν είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή, αυτή η θεραπεία μπορεί να διαρκέσει μια ζωή. Οποιαδήποτε απόφαση σχετικά με τη δοσολογία ή τη διακοπή της θεραπείας αποτελεί αποκλειστική ευθύνη του ιατρού.
Διαδικασία - Φαρμακολογική καρδιοανάταξη
Η φαρμακολογική καρδιοανάταξη περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, ενδοφλεβίως ή από του στόματος.
Τα διαθέσιμα αντιαρρυθμικά χωρίζονται σε 4 κατηγορίες, με βάση τον μηχανισμό δράσης:
- Αναστολείς διαύλων νατρίου (κλάση Ι): ασκώντας μια δράση αποκλεισμού στα λεγόμενα κανάλια νατρίου, σταθεροποιώντας τον καρδιακό ρυθμό. Υπάρχουν τρεις διαφορετικές υποκατηγορίες: ΙΑ, ΙΒ και IC (δείτε τον παρακάτω πίνακα).
Αντιαρρυθμικά κατηγορίας Ι ή αναστολείς διαύλων νατρίου
ΙΑ
ΙΒ
IC
Προκαϊναμίδη
Κινιδίνη
Δισοπυραμίδη
Λιδοκαΐνη
Φαινυτοΐνη
Μεξιλετίνη
Προπαφαινόνη
Φλεκαϊνίδη
Moricizina
- Καρδιοεκλεκτικοί βήτα-αποκλειστές (Κλάση II): επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό αποκλείοντας ειδικά τους βήτα-1 αδρενεργικούς υποδοχείς που δρουν στην καρδιά. Με τον όρο καρδιοεκλεκτικά, διακρίνονται από τους β-αποκλειστές των υποδοχέων βήτα-2, οι οποίοι έχουν επιδράσεις στους βρόγχους και τα αιμοφόρα αγγεία.
- Αναστολείς διαύλων καλίου (Κλάση III): επαναφέρετε τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό μπλοκάροντας τα κανάλια καλίου. Σε περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής και κολπικού πτερυγισμού, η αζιμιλίδη και η ιβουτιλίδη χρησιμοποιούνται ευρέως. σε περιπτώσεις παροξυσμικών υπερκοιλιακών αρρυθμιών, συνήθως χορηγείται σοταλόλη. σε πολλές ταχυκαρδίες, χρησιμοποιείται αμιοδαρόνη.
- Αναστολείς διαύλων ασβεστίου (Κλάση IV): επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό και τον ρυθμίζουν μπλοκάροντας τα κανάλια ασβεστίου. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα είναι η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη.
(τάξη IV):
Μετοπρολόλη
Ατενολόλη
Ασεβουτολόλη
Αζιμιλίδη
Ιβουτιλίδη
Σοταλόλ
Αμιωδαρόνη
Ντιλτιαζέμ
Βεραπαμίλ
ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΑΡΡΙΘΜΙΚΗΣ
Μετά τη χορήγηση φαρμάκου, ο ασθενής υποβάλλεται σε ηλεκτροκαρδιογράφημα (όπως στην ηλεκτρική καρδιοανάταξη), για να δει ποια είναι η ανταπόκριση στη θεραπεία.
Εάν όλα πάνε χωρίς επιπλοκές, ο γιατρός σχεδιάζει την πιο κατάλληλη θεραπεία συντήρησης.
Το τελευταίο βασίζεται σε αντιαρρυθμικά και χρησιμεύει για τη διατήρηση του καρδιακού ρυθμού στις επιθυμητές τιμές.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ
Η φαρμακολογική καρδιοανάταξη είναι πολύ σύντομη. Μόλις ληφθεί το φάρμακο, στην πραγματικότητα, μπορεί να θεωρηθεί τελειωμένο.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ
Η θεραπεία συντήρησης, αν είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή, μπορεί επίσης να διαρκέσει μια ζωή.
Από την άλλη πλευρά, εάν εμφανιστούν προβλήματα που σχετίζονται με τη συνεχή λήψη αντιαρρυθμικών, η θεραπεία πρέπει να διακοπεί, παρατηρώντας ποιες είναι οι επακόλουθες αντιδράσεις του ασθενούς.
Σε αυτές τις καταστάσεις, κάθε απόφαση εναπόκειται στον καρδιολόγο, ο οποίος αποφασίζει επίσης πώς και αν θα αντικαταστήσει τη θεραπεία συντήρησης.
Αποτελέσματα
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η καρδιοανάταξη (τόσο ηλεκτρική όσο και φαρμακολογική) αποκαθιστά τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό.
Όταν δεν έχει την επιθυμητή επιτυχία (συνήθως, οι διαταραχές επανεμφανίζονται μετά από μερικές ώρες ή ημέρες), η μόνη λύση είναι να επαναλάβετε τη διαδικασία, ίσως προσαρμόζοντας την ισχύ της ηλεκτρικής εκκένωσης ή τη δόση του φαρμάκου.
ΠΩΣ ΝΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΤΕ ΤΗΝ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ;
Ένας υγιεινός τρόπος ζωής και ορισμένα μέτρα υγείας βοηθούν στην πρόληψη των αρρυθμιών, ειδικά σε άτομα που έχουν προδιάθεση για αυτές τις καρδιακές παθήσεις ή που έχουν ήδη υποφέρει από αυτό στο παρελθόν.
Ακολουθούν μερικές σημαντικές ιατρικές συμβουλές:
- Τρώτε υγιεινά τρόφιμα και διατηρήστε ένα φυσιολογικό σωματικό βάρος
- Μειώστε το αλάτι που λαμβάνεται στη διατροφή, ώστε να μην αυξήσετε την αρτηριακή πίεση
- Άσκηση (ανάλογα με τις ικανότητές σας)
- Περιορίστε ή αποφύγετε την πρόσληψη καφεΐνης
- Μη κάπνισμα
- Περιορίστε ή αποφύγετε εντελώς το αλκοόλ
- Διατηρήστε χαμηλά τα επίπεδα χοληστερόλης
- Μειώστε τις αγχωτικές καταστάσεις
- Να είστε προσεκτικοί με κάθε φάρμακο που παίρνετε, καθώς μπορεί να αλλάξει τον καρδιακό ρυθμό που σταθεροποιείται από την καρδιοανάταξη.
.jpg)
