Ισχαιμική καρδιακή πάθηση

Επιμέλεια Δρ. Stefano Casali

Ανατομικοί παράγοντες

Τα στεφανιαία αγγεία μπορούν να χωριστούν σε:

αγγεία αγωγιμότητας (μεγάλοι επικαρδιακοί κλάδοι και τα κλαδιά τους)
δοχεία αντίστασης (ενδομυοκαρδιακοί κλάδοι και αρτηρίδια).

Η στεφανιαία αντίσταση ρυθμίζεται από εξωγενείς παράγοντες (συμπιεστική δράση του κοιλιακού μυοκαρδίου) και εγγενείς παράγοντες (νευροορμονικοί, μυογενείς και μεταβολικοί στη φύση).

Μηχανικοί παράγοντες

Η στεφανιαία ροή εμφανίζεται κυρίως στη διαστόλη αφού στη συστόλη οι ενδομυϊκοί κλάδοι ουσιαστικά αποκλείονται από την κοιλιακή συστολή.
Επομένως, η ταχυκαρδία προδιαθέτει για ανάπτυξη ισχαιμίας, καθώς μειώνει το χρόνο για τη διαστόλη.
Τα υποεκκαρδιακά στρώματα είναι γενικά τα πιο εκτεθειμένα σε ισχαιμία, κυρίως γιατί είναι πιο εκτεθειμένα σε ενδοκοιλιακή διαστολική πίεση.

Νευρογενείς παράγοντες

Οι στεφανιαίες αρτηρίες νευρώνονται από το S.N.A.
Η διέγερση αστρικών γαγγλίων (ορθοσυμπαθητική) προκαλεί αγγειοδιαστολή (μεσολαβείται από βήτα υποδοχείς) αλλά ταυτόχρονα αυξάνει τη συσταλτικότητα και τον καρδιακό ρυθμό. Ο αποκλεισμός των βήτα υποδοχέων προκαλεί την εμφάνιση επιδράσεων που προκαλούνται από άλφα (αγγειοσυστολή).

Μεταβολικοί παράγοντες

Η αύξηση της μεταβολικής ζήτησης του μυοκαρδίου καθορίζει την υδρόλυση του ATP και την επακόλουθη απελευθέρωση αδενοσίνης στο διάμεσο.
Η αδενοσίνη προκαλεί αγγειοδιαστολή (ανταγωνίζεται την είσοδο του ιόντος ασβεστίου στα κύτταρα των λείων μυών) ειδικά στο επίπεδο των αγγείων αντίστασης, με επακόλουθη αύξηση της στεφανιαίας ροής ανάλογη της αύξησης των μεταβολικών απαιτήσεων.
Η αδενοσίνη δεν είναι η μόνη ουσία που εμπλέκεται στη διαδικασία (το εικοσανοειδές σύστημα, η δραστηριότητα νιτροξειδίου συνθετατάσης) αλλά είναι πιθανώς η κύρια.

Η παθοφυσιολογία

Υπάρχουν δύο παράγοντες που εμπλέκονται στη γένεση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου:

Η μείωση της στεφανιαίας ροής.
Η αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου (MVO2).

Μείωση της στεφανιαίας ροής:

Σε περίπτωση αύξησης των μεταβολικών απαιτήσεων, η στεφανιαία κυκλοφορία δεν είναι πλέον σε θέση να αντιμετωπίσει τις απαιτήσεις με την εμφάνιση ισχαιμίας.
Η ισχαιμία επηρεάζει αρχικά τα υποενδοκαρδιακά στρώματα.
Μια διαμόρφωση του στεφανιαίου τόνου που συνδέεται με νευροχημικούς παράγοντες μπορεί να τροποποιήσει προσωρινά το στεφανιαίο απόθεμα. Αυτό εξηγεί τη μεταβλητότητα του ισχαιμικού κατωφλίου που παρατηρείται συνήθως στην κλινική ακόμη και στο ίδιο άτομο.

Καθοριστικοί παράγοντες της κατανάλωσης Ο2 του μυοκαρδίου:

Η καρδιά είναι ένα αερόβιο όργανο και, φυσιολογικά, ο προσδιορισμός της ανάγκης του μυοκαρδίου για Ο2 παρέχει έναν ακριβή δείκτη του συνολικού μεταβολισμού της.

Οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες της κατανάλωσης Ο2 του μυοκαρδίου είναι:

ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ.
Συμβατότητα.
Τάση τοίχου.

Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Σταθερά στεφανιαία σύνδρομα: Στηθάγχη λόγω πίεσης
Οξεία (ασταθή) σύνδρομα στεφανιαίας: ασταθής στηθάγχη, στηθάγχη νέας έναρξης, στηθάγχη μετά από έμφραξη, στηθάγχη crescendo, στηθάγχη παραλλαγής Prinzmetal (αγγειόσπαστη).

Παράγοντες βροχόπτωσης

Επίθεση που προκαλείται από μια προσπάθεια, ιδιαίτερα μπορεί να ενεργοποιηθεί με μια εργασία που περιλαμβάνει τη χρήση των βραχιόνων πάνω από το επίπεδο του ώμου.
Κρύο περιβάλλον, περπάτημα ενάντια στον άνεμο, περπάτημα μετά από ένα μεγάλο γεύμα.
Υπερτασική κρίση.
Φόβος, θυμός, άγχος, συναισθηματική ένταση.
Σεξουαλική επαφή.

Συσχετιζόμενα συμπτώματα

Δύσπνοια, ζάλη, αίσθημα παλμών, αδυναμία.

Βιβλιογραφία

Χάρισον.: Αρχές της εσωτερικής ιατρικής 12η έκδ. Mc Graw Hill 990.

Chierchia S., Brunelli C., Simonetti I. and Coll.: Ακολουθία συμβάντων στη στηθάγχη σε κατάσταση ηρεμίας: πρωτογενής μείωση της ροής του στεφανιαίου αίματοςΤο Κυκλοφορία, 61 : 1980.

Helfant R.H .: Σταθερή στηθάγχη: διαστρωμάτωση κινδύνου και θεραπευτικές επιλογέςΤο Κυκλοφορία, 82: 1990.
Maseri Α.: Παθογενετικοί μηχανισμοί στηθάγχης: διευρυνόμενες απόψειςΤο Br. Heart. J., 43 : 1980.
Φυσιολογία του ανθρώπου, E. Di Prampero και A. Veicsteinas, Edi Ermes.
vom-Dahl J, Eitzman DT, al-Aouar ZR, et al. Σχέση περιφερειακής λειτουργίας, αιμάτωσης και μεταβολισμού σε ασθενείς με προχωρημένη στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε χειρουργική επαναγγείωση. Κυκλοφορία 1994; 90: 2356-2366.

Di-Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al. Ποσοτική σχέση μεταξύ βιωσιμότητας του μυοκαρδίου και βελτίωσης των συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας μετά από επαναγγείωση σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιομυοπάθειαΤο Κυκλοφορία 1995; 92: 3436-3444.

Μπερν & Λέβι, Καρδιοαγγειακή Φυσιολογία, McGraw-Hill
Ades PA. Καρδιακή αποκατάσταση και δευτερογενής πρόληψη στεφανιαίας νόσουΤο N Engl J Med 2001.
Dafoe WA, Lefroy S, Pashkow FJ et al. Μοντέλα προγραμμάτων για καρδιακή αποκατάσταση. Στο: Clinical CardiacRehabilita-tion: καρδιολόγος οδηγόςΤο Williams and Wilkins 1999.
Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Φυσική δραστηριότητα και θνησιμότητα σε ηλικιωμένους άνδρες με διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο. Κυκλοφορία 2000.
Πλαίσιο C. - Taglietti V. Αρχές Φυσιολογίας Τόμος Ι και ΙΙ, La Goliardica Pavese, Παβία. Τόμος Ι, 1996.
Κρίσιμος Ασθενής σε καρδιαγγειακές παθήσειςΤο Roberto Torre, Cristiana Luciani, Susanna Sodo, Σεπτέμβριος 2005.