Επιμέλεια Δρ Andrea Gizdulich
Η πιο πρόσφατη γνώση της νευρομυϊκής παθοφυσιολογίας έχει δείξει ότι η κροταφογναθική αρθροπάθεια είναι η έκφραση μιας πιο γενικευμένης διαταραχής που επηρεάζει ολόκληρο το στοματογναθικό σύστημα και μπορεί να περιλαμβάνει και άλλα συστήματα.
Η συνηθέστερα μεταβαλλόμενη αλλοίωση είναι η ενδοκαψική παθολογία, η οποία κλινικά ξεκινά με μια μικρή, έντονη δόνηση ή θόρυβο, πιο ευδιάκριτη στη φάση του στοματικού ανοίγματος αλλά και παρούσα στη φάση κλεισίματος που ορίζεται, με έναν ονοματοποιητικό όρο "κλικ". Αυτός ο ασυνήθιστος δίσκος-κονδύλιο εντοπίζεται στην ανώμαλη οδοντιατρική αντιστοιχία που ενεργοποιεί και υποστηρίζει την παθολογική στάση της κάτω γνάθου αναγκάζοντας το μυο-αρθρικό σύστημα στην καλύτερη δυνατή ισορροπία. Η απώλεια αυτής της επισφαλής ισορροπίας στην άρθρωση και ως εκ τούτου η εμφάνιση της πλήρους παθολογίας, θα συμβεί λόγω εξάντλησης της προσωπικής προσαρμοστικότητας και κατά συνέπεια της αποτυχίας των δομών στήριξης. Στην πραγματικότητα επαναλαμβάνεται η παθολογική οδοντική απόφραξη σε αναγκαστική οπισθοδρόμηση της κάτω γνάθου με ολίσθηση προς τα πίσω του κονδύλου και επακόλουθη διάταση του εξωτερικού πτερυγοειδούς μυός και των εσωτερικών και εξωκαψικών δομών. Ωστόσο, από την προγνωστική άποψη, ο χρόνος αναχαίτισης του προβλήματος της άρθρωσης είναι εξαιρετικά σημαντικός, ο οποίος παίζει κυρίαρχο ρόλο στην εξέλιξη της ανατομικής βλάβης που είναι πολύ συχνά ανώδυνη και ως εκ τούτου υποτιμημένη. Σε θεωρητικό επίπεδο, οποιαδήποτε αλλαγή του η οδοντική απόφραξη μπορεί να οδηγήσει σε εκφυλιστική μορφολειτουργική των κροταφογναθικών αρθρώσεων. Ωστόσο, αυτή η συγκεκριμένη κλινική έκφραση βρίσκεται συνήθως σε ασθενείς με σημαντική κάθετη απώλεια. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες είναι δυνατόν να επαληθευτεί μια εξάρθρωση της κάτω γνάθου σε μέτριο βαθμό, χωρίς απώλεια της κάθετης διάστασης, αλλά επαρκής για τη δημιουργία της διαταραχής της άρθρωσης. Για το σκοπό αυτό, εξετάστηκε μια 69χρονη γυναίκα που παραπονέθηκε για ελαφρύ θόρυβο στην αριστερή κροταφογναθική άρθρωση. Το ιστορικό αποκάλυψε επίσης την παρουσία πόνου που αναφέρεται στην ίδια την άρθρωση με ακτινοβολία στο ομόπλευρο αυτί. Η συμπτωματολογία φαίνεται να είναι πολύ πρόσφατης έναρξης, δηλαδή σχεδόν ταυτόχρονη με την πραγματοποίηση μιας σταθερής προσθετικής ανακατασκευής του δεύτερου άνω αριστερού προμηχίου που ολοκληρώθηκε λίγες εβδομάδες νωρίτερα, από έναν οδοντίατρο συνάδελφό του. Η ψηλάφηση των αρθρικών περιοχών αποκαλύπτει την παρουσία ενός ανοίγματος κλικ στην αριστερή άρθρωση με μια μέτρια ευαισθησία των οπισθοδισχικών ιστών που εξετάστηκαν στο μέγιστο άνοιγμα. Δεν εντοπίστηκε μυϊκός πόνος στους μαστικούς και τραχηλικούς μύες.
Πραγματοποιήθηκε μηχανογραφική σάρωση των κινήσεων της κάτω γνάθου για την επαλήθευση και τη μέτρηση, χωρίς παρεμβολές από τον χειριστή, της παρουσίας μεταβολών στις συνήθεις οδούς που οφείλονται σε μηχανικά εμπόδια στην κίνηση των αρθρώσεων. Αυτή η μελέτη εμπλουτίστηκε με την ταυτόχρονη ανάλυση ταχύτητα της μέγιστης κίνησης ανοίγματος του στόματος και επακόλουθο κλείσιμο. Η υπόθεση που διατυπώθηκε είναι να αναλύσει με επαρκή ακρίβεια τυχόν εξάρσεις της γνάθου, αποκλίσεις ή εκτροπές κατά τη διάρκεια των κανονικών κινήσεων που συνδέονται σχεδόν πάντα με αναπόφευκτες επιβραδύνσεις: το πάτημα της άρθρωσης πρέπει να θεωρείται ένα πραγματικό ανατομικό εμπόδιο που λαμβάνει χώρα όταν επανατοποθετείται ο εξάρθρημα του αρθρικού δίσκου. Τα ίχνη που καταγράφονται με αυτόν τον τρόπο ανέδειξαν ένα μέγιστο άνοιγμα 50,9 mm, το οποίο συμβαίνει με μια μικρή παρατυπία στο μετωπικό επίπεδο στις ενδιάμεσες φάσεις ανοίγματος και κλεισίματος.
Το διάγραμμα ταχύτητας, από την άλλη πλευρά, επέτρεψε τον σαφή προσδιορισμό μιας μέσης ταχύτητας στο άνοιγμα 267,6 mm / s και στο κλείσιμο 260,0 mm / s με κορυφές άνω των 400 mm / s. Λιγότερο από 20 mm από το μέγιστο άνοιγμα, είναι επίσης δυνατό να επισημανθεί μια απότομη και βραχυπρόθεσμη επιβράδυνση που ακολουθείται από μια ανάκτηση ταχύτητας η οποία επαναφέρεται όταν το σαγόνι ολοκληρώσει τη φάση ανοίγματος και προετοιμαστεί για το επόμενο κλείσιμο. Επανεμφανίζεται σε σχεδόν εμφανή τρόπο στα τελευταία χιλιοστά της διαδρομής κλεισίματος, κοντά στην οδοντική επαφή που σταματά την κίνηση.
Στη συνέχεια εφαρμόστηκε προ-αυχενική διέγερση χαμηλής συχνότητας TENS για 45 λεπτά με στόχο τη χαλάρωση των στοματογναθικών και τραχηλικών μυών και τον εντοπισμό της νευρομυϊκής τροχιάς που πρέπει να ακολουθηθεί από τη φυσιολογική θέση ανάπαυσης για να επιτευχθεί σωστή οδοντική επαφή.
Μια νέα κινησιογραφική εξέταση πραγματοποιήθηκε για να απεικονίσει την τροχιά της νευρομυϊκής απόφραξης που υπολογίστηκε ακολουθώντας την πορεία που ακολουθεί η κίνηση της κάτω γνάθου και επιτυγχάνεται με την ισοτονική συστολή που προκαλείται από ηλεκτρική διέγερση (TENS). Αυτή η μέθοδος είναι κατ 'αρχάς απαραίτητη για τη μέτρηση της συνηθισμένης απόφραξης του ασθενούς σε σύγκριση με την ιδανική που θα επιτρέψει τη διακοπή της ανάβασης της κάτω γνάθου κατά μήκος της ίδιας τροχιάς σε απόσταση 1,5-2,5 mm (φυσιολογικός ελεύθερος χώρος) από τη θέση της ξεκούρασης της κάτω γνάθου.
Στην υπόθεση που εξετάστηκε, ο ελεύθερος χώρος βρέθηκε να είναι 1,4 mm αλλά με μια αναδιπλούμενη θέση σε σύγκριση με τη φυσιολογική των 0,5 mm στο οβελιαίο επίπεδο και ευθυγραμμισμένο στο μετωπικό.
Η παρουσία ενός φυσιολογικού ελεύθερου χώρου και η ταυτόχρονη ελαφρά ολίσθηση προς τα πίσω στη μέγιστη παρεμβολή μας οδήγησαν να πιστέψουμε ότι η μόνη απαραίτητη παρέμβαση ήταν να αφαιρέσουμε από τις οδοντικές επιφάνειες εκείνες τις επαφές που εμποδίζουν την επίτευξη της μυοκεντρικής θέσης. Αυτός ο ελιγμός πραγματοποιήθηκε αυστηρά από Η αξιολόγηση όχι των συνηθισμένων επαφών αλλά των αυτόματων επαφών που προκαλούνται από διέγερση TENS αυξήθηκε επαρκώς σε ένταση. Με αυτόν τον τρόπο, εντοπίστηκαν αυτές οι επαφές στις επικλινείς κλίσεις επειδή κρίθηκαν επιβλαβείς από το ιδιοδεκτικό σύστημα του ασθενούς. Μόλις σημειώθηκαν με ένα δημογραφικό μολύβι, μειώθηκαν με κορονοπλαστική για να σέβονται το ύψος της ακμής και το βάθος του λάκκου, διευκολύνοντας όμως την είσοδο και την έξοδο του.
Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε μια νέα κινησιογραφική εξέταση την ίδια ημέρα η οποία επιβεβαίωσε τον σωστό σεβασμό της κάθετης διάστασης που μετρήθηκε προηγουμένως και μια ουσιαστική σύμπτωση μεταξύ της νευρομυϊκής τροχιάς και της συνηθισμένης που ταξίδεψε ανεξάρτητα από τον ασθενή.
Ο ασθενής ελέγχθηκε στη συνέχεια μία εβδομάδα και 1 μήνα μετά τη διόρθωση και παρακολουθήθηκε εξ αποστάσεως για περίοδο 6 μηνών κατά την οποία επαναλήφθηκαν το μεμονωμένο διάγραμμα Posselt και η δοκιμή ταχύτητας.
Ο ασθενής έδειξε κλινικά σημάδια βελτίωσης κατά την πρώτη και μοναδική ημέρα οδοντιατρικής κορονοπλαστικής και ανέφερε την εξαφάνιση των επώδυνων συμπτωμάτων με αξιοσημείωτη μείωση του θορύβου των αρθρώσεων, ο οποίος στη συνέχεια εξαφανίστηκε εντελώς μετά από περίπου 1 μήνα.
Τα ίχνη που πραγματοποιήθηκαν στην τελευταία επίσκεψη δείχνουν καλύτερη ικανότητα στοματικού ανοίγματος τόσο από ποιοτική άποψη (μείωση παρατυπιών στο μετωπικό όσο και από το οβελιαίο επίπεδο) και από ποσοτική έννοια (αύξηση του μέγιστου ανοίγματος του στόματος). Η δοκιμή ταχύτητας δείχνει επίσης πώς πραγματοποιούνται αυτές οι κινήσεις χωρίς να παρουσιάζονται σημαντικές επιβραδύνσεις τόσο στις διαδρομές κλεισίματος όσο και ανοίγματος.
Όλες οι παράμετροι που εξετάστηκαν ήταν σίγουρα πιο ευνοϊκές από τις αντίστοιχες που καταγράφηκαν στην πρώτη επίσκεψη και η ασθενής επιβεβαίωσε το ουσιαστικό όφελος από τη διόρθωση των οδοντικών επιφανειών συνεχίζοντας την κανονική πορεία της δραστηριότητάς της που είχε προηγουμένως υπονομευθεί από μη μαχαιρωτικό αλλά επίμονο πόνο. Αυτή η όψη περιγράφει κατηγορηματικά την παθογένεση του ασυντονισμού του κονδυλικού δίσκου: η δυσλειτουργική εικόνα του νευρομυικού συστήματος με τη συμμετοχή του εξωτερικού πτερυγοειδούς μυός και στις δύο κεφαλές πρέπει να συνδέεται με την πάντα παθολογική στάση της κάτω γνάθου. Των ίδιων ινών για την αναδρομή
κονδύλιο και η ανάγκη αναδιαμόρφωσης των αρθρικών επιφανειών για να διασφαλιστεί η λειτουργία της άρθρωσης είναι το υπόστρωμα στο οποίο συγκλίνουν όλα τα παθογόνα νοξά που μεταβάλλουν την οδοντική σύζευξη. Εάν αυτές οι παραδοχές είναι πάντοτε παρούσες στην παθολογία δίσκου-κονδυλίου, δεν μπορούν να θεωρηθούν επαρκείς αφού, όπως μας λέει ο ασθενής, μπορείτε να ζήσετε με αυτές τις υποθέσεις σε πλήρη ευεξία, εφόσον αυτοί οι ιστοί είναι σε θέση να αντισταθούν στο άγχος. ελαφρά περαιτέρω αποσταθεροποίηση απόφραξης ή ακόμη και κανένα εμφανές φαινόμενο μπορεί να οδηγήσει μια μέρα στην αδυναμία να αντέξει περαιτέρω άγχος και ως εκ τούτου να προσδιορίσει την πλήρη συμπτωματολογία που δεν μπορεί να θεωρηθεί άλλη από την έναρξη ενός προβλήματος που έχει ριζώσει στο εγγύς παρελθόν ή από απόσταση Η αρθρική λογική αντιπροσωπεύει μόνο τη μία πλευρά μιας διαταραχής που επηρεάζει ολόκληρο το στοματογναθικό σύστημα και όχι μόνο. Σε αντίθεση με ό, τι πίστευαν στο παρελθόν, οι αρθρώσεις δεν μπορούν να θεωρηθούν κυρίαρχες στη λειτουργία μάσησης αλλά μάλλον αθώα θύματα όταν το σύνθετο εγγενές και εξωτερικό σύνδεσμο υποστεί μερικές φορές ανεπανόρθωτη βλάβη.
