Ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) είναι η γραφική καταγραφή των ηλεκτρικών ρευμάτων της καρδιάς, μέσω καλωδίων που ονομάζονται τυπικά D1-D2-D3, μονοπολικών AVR-AVL-AVF και προκαταρκτικών ακροδεκτών από VI έως V6.
Θα εξετάσουμε αρρυθμίες, διαταραχές κολποκοιλιακής και ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας στον τομέα των ηλεκτροκαρδιογραφικά ανιχνεύσιμων διαταραχών.

Αρρυθμία σημαίνει διαταραχή του ρυθμού λόγω μειωμένης διέγερσης ή αγωγιμότητας του καρδιακού ερεθίσματος. μπορούν να ταξινομηθούν σε υποκινητικές αρρυθμίες και υπερκινητικές αρρυθμίες (ή ταχυαρρυθμίες).

Υποκινητικές αρρυθμίες

Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι επιβράδυνση του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού, κάτω από 50 παλμούς / λεπτό. Η εκτίμηση της βραδυκαρδίας πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις συνθήκες εκπαίδευσης του αντικειμένου στον αθλητισμό. Στην πραγματικότητα, σε ένα εκπαιδευμένο θέμα ένας πολύ χαμηλός καρδιακός ρυθμός (π.Χ.) σε ηρεμία (π.χ. 35 παλμοί / λεπτό) δεν έχει παθολογική σημασία.

Εάν ο καρδιακός ρυθμός σε ηρεμία είναι μικρότερος από 30 παλμούς / λεπτό, θα μελετηθεί το HR. υπό άγχος, με την εκτέλεση εργομετρικού τεστ και δυναμικού ΗΚΓ (ΗΚΓ-Χόλτερ) κατά τη διάρκεια μιας προπόνησης.
Ένα μπλοκ μεσοκολπικό, το οποίο συμβαίνει όταν το ερέθισμα που σχηματίζεται στον κόλπο του κόλπου δεν μεταδίδεται τακτικά στους κόλπους, δεν αποτελεί αντένδειξη για αθλήματα εάν εξαφανιστεί μετά το stress test.
Οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί (A-V) είναι διαταραχές στην αγωγή της διέγερσης από τους κόλπους προς τις κοιλίες. λειτουργικής ή οργανικής φύσης, μπορούν να βρίσκονται σε διαφορετικά επίπεδα των οδών αγωγιμότητας και να είναι διαφορετικού βαθμού.
Στο μπλοκ A-V βαθμού Ι υπάρχει καθυστέρηση της αγωγιμότητας A-V, χωρίς διακοπή της διέλευσης του ερεθίσματος στις κοιλίες. Το ΗΚΓ δείχνει επιμήκυνση του τμήματος PR. Ο αποκλεισμός δεύτερου βαθμού A-V συνίσταται στην περιοδική διακοπή της διέλευσης του ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες. διακρίνονται δύο κύριοι τύποι: οι περίοδοι Luciani-Wenckeback ή τύπος Mobitz I και ο τύπος Mobitz II. Τέλος, στο μπλοκ A-V III βαθμού υπάρχει πλήρης διακοπή της αγωγιμότητας A-V του ερεθίσματος.
Ο κόλπος του κόλπου, χαρακτηριστικός των αθλητών, τονίζεται κυρίως από την προπόνηση αντοχής και συχνά ευνοεί την εμφάνιση υποκινητικών αρρυθμιών.
Στην περίπτωση των μπλοκ βαθμού I και Mobitz τύπου I A-V, η εξαφάνιση της διαταραχής με άσκηση έχει καλοήθη σημασία. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, απαιτούνται επακόλουθες εξετάσεις, όπως το δυναμικό ΗΚΓ που καταγράφεται για 24 ώρες, συμπεριλαμβανομένης μιας προπόνησης.
Οι διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας συνίστανται σε καθυστέρηση ή διακοπή της διάδοσης του ερεθίσματος στο επίπεδο του δεξιού ή του αριστερού κλάδου. Η καθυστέρηση μπορεί να είναι ελλιπής ή πλήρης, ανάλογα με το πλάτος του συμπλέγματος QRS (μικρότερο ή μεγαλύτερο από 0,11 sec).
Το ατελές μπλοκ δεξιού κλάδου δεν αντιβαίνει από μόνο του την αθλητική δραστηριότητα · το πλήρες μπλοκ δεξιού κλάδου και το αριστερό μπλοκ κλάδου με QRS μικρότερο από 0,11 sec απαιτούν την εκτέλεση περαιτέρω δοκιμών (μέγιστη δοκιμασία προσπάθειας, ηχοκαρδιογράφημα). Η πλήρης απόφραξη του αριστερού κλάδου αντενδείκνυται την αθλητική δραστηριότητα.

Ταχυαρρυθμίες (Υπερκινητικές αρρυθμίες)

Οι εξωσυστόλες αναμένονται χτυπήματα που προέρχονται από ένα έκτοπο κέντρο, το οποίο μπορεί να είναι κολποκοιλιακό, διασταυρωτικό ή κοιλιακό. Μπορούν να προκληθούν από οποιοδήποτε τύπο καρδιακής νόσου, εμφανίζονται μετά από φαρμακευτικές θεραπείες, είναι δευτερεύουσες λόγω κατάχρησης καφέ και καπνού. Συχνά δεν υπάρχει συγκεκριμένη αιτία για τον προσδιορισμό της έναρξής τους. Γενικά δεν προκαλούν υποκειμενικές διαταραχές, το πολύ πολύ νιώστε μια αίσθηση παλμού.
Στην κολποκοιλιακή παλινδρομική ταχυκαρδία (TRAV) το κύκλωμα επανεισόδου περιλαμβάνει τον κόμβο AV και / ή μία ή περισσότερες βοηθητικές οδούς.
Στη διασταυρωτική παλινδρομική ταχυκαρδία, το κύκλωμα επανεισόδου βρίσκεται εντός και γύρω από τον ενδο και περιοδικό κόμβο AV.
Η παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκύψει από μόνη της ή ως επιπλοκή παλινδρομικής ταχυκαρδίας υψηλής συχνότητας.

Οι ηλεκτρογονικοί μηχανισμοί έναρξης και διακοπής παλινδρομικών ταχυκαρδιών έχουν μελετηθεί εκτενώς και τις περισσότερες φορές δεν είναι εύκολα αναπαραγώγιμοι σε ενδοκοιλιακή και / ή τρανσοισοφαγική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Ένας πρόωρος ρυθμός, συχνότερα υπερκοιλιακός, λόγω των λειτουργικών διαφορών που υπάρχουν μεταξύ των διαφόρων τμημάτων του κυκλώματος επανεισόδου (διαθλασιμότητα, πρόσθια και οπισθοδρομική ταχύτητα αγωγής κ.λπ.), μπλοκάρεται σε έναν από τους κλάδους του κυκλώματος (μονόδρομος μπλοκ) και αρκετά καθυστερημένο κατά μήκος του άλλου κλάδου για να βρεθεί εκ νέου διεγερτικό σε ανάδρομη κατεύθυνση την προηγουμένως αποκλεισμένη διαδρομή (φαινόμενο επανεισόδου).
Ο καρδιακός ρυθμός (HR) κατά την παλινδρομική ταχυκαρδία εξαρτάται από:
- τις διαστάσεις του κυκλώματος επανεισόδου ·
- τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες (διαθλασιμότητα / ταχύτητα αγωγής) των ιστών που αποτελούν το ανατομικό κύκλωμα,
- το επίπεδο αδρενεργικής ενεργοποίησης.

Σε μερικούς ασθενείς, η ταχυκαρδία μπορεί να προκύψει αυθόρμητα ή να προκληθεί μόνο υπό άσκηση. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ των δύο τύπων ταχυκαρδίας, ανώμαλης κολποκοιλιακής και διασταυρωτικής οδού, είναι συχνότερα δυνατή με τη βοήθεια ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής ενδοοισοφαγικής καταγραφής, με βάση τη διάρκεια του κοιλιακού-κολπικού διαστήματος κατά την ταχυκαρδία. Με την ίδια μέθοδο είναι δυνατό στις περισσότερες περιπτώσεις να διακρίνεται, παρουσία αποκλίσεως του QRS, ορθοδρόμιας παλινδρομικής ταχυκαρδίας με αποκλεισμό διακλάδωσης που εξαρτάται από τη συχνότητα (ο παλμός κατεβαίνει κατά μήκος του φυσιολογικού κόλπου -κοιλιακή οδός και ανεβαίνει κατά μήκος της ανώμαλης διαδρομής), από μια αντιδρομική ταχυκαρδία (η ώθηση κατεβαίνει κατά μήκος της ανώμαλης διαδρομής και ανεβαίνει ξανά κατά μήκος της κανονικής κολποκοιλιακής διαδρομής): στη δεύτερη περίπτωση το διάστημα AV είναι μικρότερο από το VN. "
Κατά τη διάρκεια μόνιμης κολπικής μαρμαρυγής είναι δυνατόν να παρατηρηθούν παλμοί με διαφορετικούς βαθμούς VEP. Σε αυτή την κατάσταση, είναι ιδιαίτερα σημαντική η ποσοτικοποίηση του ποσοστού των προ-διεγερμένων παλμών, του ελάχιστου διαστήματος R-R και του μέσου διαστήματος R-R μεταξύ δύο προ-διεγερμένων παλμών, παράμετροι που θεωρούνται σημαντικές για τον προσδιορισμό του κινδύνου δευτερογενούς κοιλιακού αποσυγχρονισμού.
Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι το αρρυθμικό συμβάν στο άτομο με VP είναι το αποτέλεσμα πολλαπλών αιτιολογικών παραγόντων που δεν μπορούν πάντα να ποσοτικοποιηθούν, που ποικίλλουν ανάλογα με τον επιπολασμό των συμπαθητικών ή παρασυμπαθητικών νευροφυτικών επιδράσεων σε μια υγιή κατά τα άλλα καρδιά. αναφέρονται περιπτώσεις στις οποίες η εμφάνιση παροξυσμικών ταχυαρρυθμιών είναι σίγουρα συσχετισμένη με τη σωματική προσπάθεια, η πραγματική αρρυθμογονικότητα του ίδιου σε αθλητές με VP εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αθλητική προετοιμασία τροποποιεί τον αυτόνομο τόνο σε διάφορους βαθμούς ανάλογα με τον τύπο και το βαθμό της προπόνησης και ότι στην "επίσημη αγωνιστική δέσμευση, ειδικά σε ακραίες συνθήκες, παίζουν επιπλέον στοιχεία, όπως κυρίως ψυχολογικά άγχος, «η οντότητα του οποίου μπορεί να διαφέρει σημαντικά από άτομο σε άτομο ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας. Ο επιπολασμός των αδρενεργικών επιδράσεων μπορεί να είναι ένας παράγοντας κινδύνου για τη συνεχή κολπική μαρμαρυγή σε έναν αθλητή με τεκμηριωμένη υπερευαισθησία της ανώμαλης οδού στις κατεχολαμίνες, ενώ μπορεί να διευκολύνει την προτιμησιακή αγωγή στον κόμβο AV σε άλλα άτομα. Από αυτή την άποψη, πολλές μελέτες έχουν δείξει τώρα ότι σε άτομα με VP ο κίνδυνος κοιλιακής μαρμαρυγής και αιφνίδιου θανάτου είναι μεγαλύτερος κατά την τεκμηρίωση:
- ιστορικό αυθόρμητης κολπικής μαρμαρυγής ή / και παλινδρομικής ταχυκαρδίας υψηλού ρυθμού ·
- η παρουσία πολλαπλών ανώμαλων οδών.
-ελάχιστο προ-διεγερμένο διάστημα R-R κατά τη διάρκεια κολπικής μαρμαρυγής <250 msec σε ηρεμία (<210 msec υπό άσκηση).

Η προγνωστική αξία που πρέπει να δοθεί στη διάρκεια της ανθεκτικής ανθεκτικής περιόδου της ανώμαλης οδού εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη, ειδικά αν αξιολογηθεί έμμεσα. Στην πραγματικότητα, ενώ οι τιμές χαμηλότερες από 270 msec σε κατάσταση ηρεμίας θεωρούνται παράγοντας κινδύνου, "η εύρεση τιμών υψηλότερων από 270 msec δεν αποκλείει με βεβαιότητα τον κίνδυνο θανατηφόρων αρρυθμικών επιπλοκών, όπως είναι παροδικές και απρόβλεπτες αλλαγές στη διαθλασιμότητα πιθανή, μερικές φορές σχετίζεται με υπερφυσική αγωγή (στην πράξη γρηγορότερα από τη συνηθισμένη) στα βοηθητικά μονοπάτια. Υπό αυτό το πρίσμα, συνιστάται συνεπώς μια δυναμική αξιολόγηση των ηλεκτροφυσιολογικών παραμέτρων μέσω διαισοφαγικής ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης που επαναλαμβάνεται σε αρκετές συνεδρίες. η πρόσφατα επικυρωμένη μέθοδος είναι σίγουρα επαρκής όταν η τεχνική χρησιμοποιείται κατάλληλα.

Οι εξωστυστόλες που εξαφανίζονται κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση θεωρούνται ότι δεν έχουν παθολογικό χαρακτήρα. αντίστροφα όταν επιμένουν ή αυξάνονται μετά από άσκηση ή παρουσιάζονται με κάποια χαρακτηριστικά (επανάληψη, υψηλή συχνότητα, πολυμορφισμός στην περίπτωση κοιλιακών εξωσυστολών), είναι απαραίτητη μια διαγνωστική μελέτη για να αποκλειστεί μια παθολογική αιτία στον ντετερμινισμό τους.
Οι υπερκινητικές αρρυθμίες είναι πτερυγισμός και κολπική μαρμαρυγή, παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή ταχυκαρδία, πιο πολύπλοκες μορφές διαφόρων αιτιολογιών που απαιτούν πάντα σε βάθος καρδιολογικές έρευνες, σε ορισμένες περιπτώσεις μέχρι την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (καταγραφή της δραστηριότητας του συστήματος αγωγιμότητας, ιδιαίτερα σε η δέσμη του, εισάγοντας συγκεκριμένα ηλεκτρόδια στις κοιλότητες της καρδιάς).

Επιμέλεια: Lorenzo Boscariol